คำอธิบายกรณี

เมื่อวันที่ 13 มีนาคม 2001 สหรัฐอเมริกาในออกัสตา, จอร์เจีย BP amoco - โรงงานโพลีเมอ (ต่อไปนี้จะเรียกว่า Augusta สามคนงานของโรงงานในฝาท้ายเปิดด้วยร้อนละลายอ่างเก็บน้ำกระบวนการพลาสติกถูกฆ่าตายในกระบวนการเหตุผล คือว่าพวกเขาไม่รู้ว่ามีแรงกดดันในอ่างเก็บน้ำส่วนหนึ่งของสายฟ้าลงมาที่ปลายด้านหนึ่งของคนงานพลาสติกที่ร้อนและกะทันหันฉับพลันและคายฆ่าและพลังงานพุ่งออกมาใกล้ท่อแตกหนีออกจากท่อของเหลวร้อนเผา ทำให้เกิดไฟไหม้

วิเคราะห์กรณี:

When someone is doing maintenance or other work around the equipment or on the equipment, the power source of the equipment will be started accidentally, which will cause injuries to people. เมื่อมีคนทำการบำรุงรักษาหรือทำงานอื่น ๆ รอบ ๆ อุปกรณ์หรือบนอุปกรณ์แหล่งพลังงานของอุปกรณ์จะเริ่มต้นโดยไม่ตั้งใจซึ่งจะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อผู้คน Therefore, it is necessary to establish a lock and break/hang procedure (LOTO) to cut off the power source to protect personal safety. ดังนั้นจึงจำเป็นต้องสร้างขั้นตอนการล็อกและการแยก / หยุด (LOTO) เพื่อตัดแหล่งจ่ายไฟเพื่อป้องกันความปลอดภัยส่วนบุคคล

This accident is also the result of the absence of several process safety management elements. อุบัติเหตุครั้งนี้เป็นผลมาจากการขาดองค์ประกอบการจัดการความปลอดภัยของกระบวนการหลายอย่าง For example, process safety information (PSI) is not perfect, change management (MOC) is not complete, process hazard analysis (PHA) is insufficient, accident and attempted investigation (NM) system failure, and employees lack the necessary Training. ตัวอย่างเช่นข้อมูลความปลอดภัยของกระบวนการ (PSI) ไม่สมบูรณ์การจัดการการเปลี่ยนแปลง (MOC) ไม่สมบูรณ์การวิเคราะห์ความเป็นอันตรายของกระบวนการ (PHA) ไม่เพียงพออุบัติเหตุล้มเหลวและพยายามสอบสวน (NM) ระบบล้มเหลวและพนักงานขาดการฝึกอบรมที่จำเป็น

The workers failed to comply with the existing company policy of lockout/tag-out and equipment disassembly (LOTO) because the blocked discharge pipe on the polymer recovery tank prevented them from confirming the presence of pressure in the tank. คนงานล้มเหลวในการปฏิบัติตามนโยบาย บริษัท ที่มีอยู่ของการล็อค / แท็กเอาต์และการถอดอุปกรณ์ (LOTO) เนื่องจากท่อระบายที่ถูกบล็อกในถังกู้คืนโพลีเมอร์ป้องกันไม่ให้พวกเขายืนยันความดันในถัง The devicebreaker does not specify what to do when safety measures are not met. ตัวแยกอุปกรณ์ไม่ได้ระบุว่าต้องทำอย่างไรเมื่อไม่ปฏิบัติตามมาตรการด้านความปลอดภัย On the day of the incident and during routine production, the company's procedures and the occupational safety and health agency's (OSHA) lockout/tagout regulations determined that the polymer recovery tank was impossible without pressure. ในวันที่เกิดเหตุการณ์และในระหว่างการผลิตตามปกติขั้นตอนการทำงานของ บริษัท และข้อบังคับด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย (OSHA) ของการปิดใช้งาน / ข้อบังคับของแท็กเอาต์ระบุว่าถังกู้คืนโพลีเมอร์นั้นเป็นไปไม่ได้ The cured polymer plugs the drain, which is used to make sure there is no pressure in the tank. พอลิเมอร์ที่ผ่านการบ่มแล้วจะใช้กับท่อระบายน้ำซึ่งใช้เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีแรงดันในถัง In this case, there was no requirement for administrative review and authorization, and despite the lack of absolute confirmation that there was no pressure in the tank, the workers continued to open the tank cover. ในกรณีนี้ไม่มีข้อกำหนดสำหรับการตรวจสอบดูแลและการอนุญาตและแม้ว่าจะไม่มีการยืนยันที่แน่นอนว่าไม่มีแรงกดดันในถังคนงานยังคงเปิดฝาถัง

ประสบการณ์กรณี:

Whenever the following situations occur, the employee has correct execution of the duties and rights lock off/on program (LOTO) and shall be responsible for its correct application: need to put any part of your body or a location close to the equipment, the equipment can produce unexpected move, release of stored energy, charged electric system, or will release gases, liquids or other substances may cause harm to the staff. เมื่อเกิดสถานการณ์ต่อไปนี้พนักงานมีการดำเนินการที่ถูกต้องของหน้าที่และสิทธิ์ในการล็อคปิด / เปิดโปรแกรม (LOTO) และจะต้องรับผิดชอบต่อการใช้งานที่ถูกต้อง: ต้องใส่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายของคุณหรือสถานที่ใกล้กับอุปกรณ์ อุปกรณ์สามารถสร้างการเคลื่อนไหวที่ไม่คาดคิดการปล่อยพลังงานที่เก็บไว้ระบบไฟฟ้าที่มีประจุหรือจะปล่อยก๊าซของเหลวหรือสารอื่น ๆ ที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อพนักงาน A simple description of these rules is that when you place any part of your body in or near a dangerous device, you must first isolate and lock the source of the ability. คำอธิบายง่ายๆของกฎเหล่านี้คือเมื่อคุณวางส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายไว้ในหรือใกล้กับอุปกรณ์อันตรายคุณต้องแยกและล็อคแหล่งที่มาของความสามารถ