กรณีโรงงานออเกสต้า

คําอธิบายกรณี:

วันที่ 13 มีนาคม 2001 สหรัฐอเมริกาในออเกสต้าจอร์เจีย BP amoco - โรงงานพอลิเมอร์ (ในต่อไปนี้เรียกว่า Augusta) สามคนทํางานของโรงงานในปิดปลายเปิดด้วยการละลายร้อน ถังกระบวนการพลาสติกสาเหตุคือพวกเขาไม่รู้ ว่ามีแรงกดดันในบ่อส่วนหนึ่งของ bolt ลงมาปิดปลายของทันทีและ spit ปลาสติกละลายร้อน เสียชีวิตคนงานและออกพลังงานใกล้เคียงท่อหลอดแตก, หลุดออกจากท่อของเหลวร้อนที่เผาไหม้, สร้างไฟ

การวิเคราะห์กรณี

เมื่อใครบางคนทําการบํารุงรักษาหรืองานอื่น ๆ ใกล้อุปกรณ์หรือบนอุปกรณ์ แหล่งพลังงานของอุปกรณ์จะเริ่มต้นโดยบังเอิญ ซึ่งจะทําให้ผู้คนบาดเจ็บดังนั้น, มันจําเป็นต้องกําหนดวิธีล็อคและ Break/Hang (LOTO) เพื่อตัดแหล่งพลังงานเพื่อปกป้องความปลอดภัยส่วนตัว

อุบัติเหตุครั้งนี้ยังเป็นผลจากการไม่มีองค์ประกอบการจัดการความปลอดภัยของกระบวนการหลายอย่าง เช่น ข้อมูลความปลอดภัยของกระบวนการ (PSI) ไม่สมบูรณ์แบบ การจัดการการเปลี่ยนแปลง (MOC) ไม่สมบูรณ์แบบการวิเคราะห์อันตรายในกระบวนการ (PHA) ไม่เพียงพอล้มเหลวของระบบการสืบสวนอุบัติเหตุและความพยายาม (NM) และพนักงานขาดการฝึกอบรมที่จําเป็น

The workers failed to comply with the existing company policy of lockout/tag-out and equipment disassembly (LOTO) because the blocked discharge pipe on the polymer recovery tank prevented them from confirming the presence of pressure in the tank. เครื่องตัดเครื่องไม่ได้ระบุว่าจะทําอย่างไรเมื่อมาตรการความปลอดภัยไม่ได้ถูกปฏิบัติในวันเกิดเหตุและระหว่างการผลิตประจําวันขั้นตอนของบริษัท และกฎหมายล็อคคอต/ตากออตของหน่วยงานความปลอดภัยและสุขภาพในการทํางาน (OSHA) กําหนดว่าถังการฟื้นฟูพอลิมเลอร์เป็นไปไม่ได้โดยไม่มีความดันโพลีเมอร์ที่แข็งแรงปิดระบายน้ํา ซึ่งใช้เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีความดันในถัง ในกรณีนี้ไม่มีความจําเป็นสําหรับการตรวจสอบและการอนุญาตทางการบริหารและถึงแม้จะไม่มีการยืนยันอย่างแน่นอนว่าไม่มีแรงกดดันในถัง, คนงานยังคงเปิดฝาถัง

ประสบการณ์ในกรณี:

ทุกครั้งที่สถานการณ์ดังต่อไปนี้เกิดขึ้น พนักงานมีการดําเนินงานอย่างถูกต้องของหน้าที่และสิทธิล็อค / บนโปรแกรม (LOTO) และต้องรับผิดชอบสําหรับการใช้อย่างถูกต้องของมัน:จําเป็นต้องวางส่วนใด ๆ ของร่างกายของคุณหรือสถานที่ใกล้กับอุปกรณ์, อุปกรณ์สามารถผลักดันการเคลื่อนไหวที่ไม่คาดคิด, การปล่อยพลังงานที่เก็บไว้, ระบบไฟฟ้าที่ชาร์จ, หรือจะปล่อยก๊าซ, น้ํายาหรือสารอื่น ๆ ที่อาจทําให้มีอันตรายต่อบุคลากรคําอธิบายง่ายๆ ของกฎเหล่านี้คือ เมื่อคุณวางส่วนใดๆ ของร่างกายของคุณในหรือใกล้อุปกรณ์อันตรายคุณต้องแยกและล็อกแหล่งของความสามารถ